SPORTEN VOOR EEN GOED DOEL

PISTEMARATHON - 22 OKTOBER 2005 - SCHAARBEEK

INSCHRIJVINGSFORMULIER

PROJECT DARIUS
STEUNAKTIE BLINDENGELEIDEHOND
STUUR DIT FORMULIER UITERLIJK OP 10 OKTOBER 2005 IN NAAR "DARIUS, GEN. WAHISLAAN 15, 1030 BRUSSEL", PER FAX NAAR "02/247 84 99" OF PER E-MAIL NAAR "PROJECTDARIUS@TELENET.BE"

NAAM (IN DRUKLETTERS): ........................................
VOORNAAM: .....................................................
GEBOORTEJAAR: .................................................
GESLACHT (M/V): ...............................................
GSM/TEL: ......................................................
E-MAIL: .......................................................

O - Ik neem deel aan de marathon (42 km) op 22 oktober 2005 in het Terdelt-stadion te Schaarbeek (Terdeltplein) en ga als: 

o - individuele loper 105 rondes van 400 m lopen om 10u [inschrijvingsgeld 15 EUR per persoon]
De eerste tien individuele lopers die zich aanmelden worden vrijgesteld van inschrijvingsgeld (zie www.projectdarius.be).

o - aflossingsloper meelopen in een vooraf afgesproken groep van max. 6 lopers die samen 105 rondes van 400 m zullen afleggen om 15u [inschrijvingsgeld 60 EUR per groep] De eerste vijf volledige groepen die zich aanmelden worden vrijgesteld van inschrijvingsgeld (zie www.projectdarius.be).

NAAM GROEP: ...................................................
AANTAL LEDEN: .................................................
 
o - aflossingsloper meelopen om 15u in een niet vooraf afgesproken groep van 6 lopers en wens tussen ... (min. 10) en ... rondes van 400 m te lopen [inschrijvingsgeld 10 EUR per persoon]
 
O - Ik sponsor voor: 

o - één of meerdere mij gekende lopers of groep:

NAAM LOPER EN/OF GROEP: .......................................
INZET: 5 EUR
AANTAL RONDEN: ................................................
TOTAAL: .......................................................

o - een niet nader genoemde loper:

INZET: 5 EUR
AANTAL RONDEN: ................................................
TOTAAL: .......................................................

O - Ik zal aanwezig zijn om de lopers aan te moedigen.


Gelieve uw sponsorbijdrage en/of inschrijvingsgeld te storten op rekening van "Blindengeleidehonden Koksijde" met nummer 001-4491797-94 en met vermelding sponsoring resp. inschrijving blindengeleidehond DARIUS. Giften van 30 EUR en meer zijn fiscaal aftrekbaar. Attest op aanvraag.

PRIJSVRAAG: 
Hoelang heeft Edith Vanderborght nodig om de marathon uit te lopen ? 
... uur ... min ... sec

HANDTEKENING:

WIJ DANKEN U VOOR UW SPONSORING, UW STEUN, UW AANWEZIGHEID !
TEVENS DANK AAN DIRK GHYS (ORGANISATIE PISTEMARATHON) VOOR DE GESCHONKEN INSCHRIJVINGSPLAATSEN 
Organisatie: Edith Vanderborght, Goedele Vankelst, Joël Coppens, Ann Overath. 
Inlichtingen te verkrijgen bij Ann Overath op GSM nr.: 0475 51 67 73 of via e-mail op ann.overath@telenet.be